Web問診(テスト)

来院前にWeb問診をご入力いただくと、受付がスムーズです。
入力時間は2〜3分程度です。

複数医師がいる日は、医師の指定がない場合のほうが待ち時間が短くなることがあります。
症状によりご希望に添えないことがございます。

来院時は受付で「Web問診を入力しました」とお申し出ください。

    基本情報

    お名前(必須)

    ふりがな

    生年月日



    年齢

    電話番号(ハイフンなし)

    身長(cm)

    体重(kg)

    郵便番号(ハイフンなし)

    住所

    利き手


    受診予定

    受診予定日

    受診予定日が未定の場合

    来院予定時間帯


    症状について

    主症状(いちばん困っている症状)

    どのような症状ですか?

    部位

    部位(その他の場合)

    左右

    しびれ

    いつからですか?

    外傷があれば受傷日

    きっかけ

    きっかけ(その他の場合)

    現在の症状で他院で治療歴はありますか?

    他院で治療歴がある場合はご記入ください


    副症状(あればご記入ください)

    どのような症状ですか?

    部位

    部位(その他の場合)

    左右

    しびれ

    いつからですか?


    その他の症状(2つ以上ある場合)


    事故・労災・体調

    交通事故によるけがですか?

    お仕事中または通勤中のけがですか?(労災)

    熱・咳など風邪症状はありませんか?


    これまでのご病気

    これまでにかかった病気

    手術歴

    現在飲んでいるお薬


    アレルギー


    受診について

    担当医のご希望はありますか?

    検査のご希望があれば教えてください

    職業

    当院受診のきっかけ

    受診のきっかけ(その他の場合)

    ご希望・気になること


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